94岁老人急性心梗命悬一线 多位医生紧急抢救

　　11月30日,航天七三一医院心血管内科成功为一位94岁高龄的“急性ST段抬高型心肌梗死”患者实施了急诊介入手术,目前患者症状已消失,生命体征稳定。

　　值得一提的是,十年前,这位患者就在美国做过冠脉造影,因为严重三支病变被认为介入风险高而选择药物保守治疗。

　　命悬一线,背水一战

　　当日,这位已经94岁高龄的鲐背老人因“突发胸痛8小时”来到航天七三一医院急诊科。在完成第一份心电图检查后,急诊科的值班大夫就紧张了起来。

　　“急性ST段抬高型心肌梗死”---这是一种最为紧急的心梗,随时可能出现猝死。急诊科大夫立刻启动胸痛绿色通道程序,呼叫心血管内科。聂龙文副主任会诊后,发现心电图avR导联抬高,广泛前壁、下壁ST段显著压低,推测是左主干病变。这样的病情,别说94岁高龄,就连年轻人左主干急诊手术的死亡率都是50%。患者可能过不了多久就会心源性休克,不得不插管上呼吸机,IABP植入,全部是有创抢救。不仅仅是凶险的病情,患者家属交代的另一个信息,让情况变得更加复杂:患者早在10年前就在美国做过冠脉造影,当时医生就说是严重三支病变,无法介入治疗,一直采取药物保守治疗。

　　病情危急且复杂,必须谨慎处理,聂主任拨通了心血管内科白静主任的电话。白主任了解到,患者的血压尚能维持在110-120mmHg左右,可以平卧,没有出血性疾病和慢性肾功能不全。她认为至少患者的血流动力学稳定,没有介入的禁忌症,因此果断决定,“咱们已经没有退路了,赶快签字,准备手术。”

　　造影的结果似乎已经提前出现在各位术者脑子中:主干根部重度狭窄,累及前降支开口80%狭窄,LCX开口99%狭窄,伴有重度钙化。真是命悬一线啊!这是典型的前三叉真分叉病变(Medina分型1,1,1),属于介入手术的禁区。首选冠脉搭桥术治疗。可是94岁择期搭桥都不现实,急诊更难以实现。白静主任亲自上台,赵立坤、聂龙文、仇集三位主任医师、副主任医师一起做助手,两位护士在台下已经把电除颤仪充好电,打开了呼吸机,随时准备抢救。一场集合了心血管内科最强“战斗力”的生命守卫战,打响了!

　　勇闯禁区,随机应变

　　虽然病因和治疗方案都非常明确,但整个手术并不简单,从左主干根部流经的血液占整个心脏的75%,主干根部的狭窄犹如卡住了咽喉。随后的两大分支全部是命脉,开通一根就有可能因为斑块移位挤压另一根。这就是前三叉病变被称为介入手术禁区的原因。

　　第一关,桡动脉入路穿刺和指引导管到位顺利,第一根导丝进入前降支也顺利,然而第二根导丝在进入90%夹角且99%狭窄的回旋支时却不那么容易了。1%的血流一旦因为导丝造成血管夹层发生断流,就有可能出现急性心衰。只能小心再小心的寻找通路。更换2根导丝后,再加微导管支撑后才闯过这关,导丝到达了旋支远端。而就在此时,患者出现了剧烈呕吐,血压从110迅速下降到70mmHg。白静主任并没有停止操作,她指挥台下护士推注多巴胺升压,她很清楚,血压下降的原因就是导丝通过回旋支,使血流进一步减少。一根细细的导丝很有可能是压垮一匹骆驼的最后一根稻草。当务之急就是用球囊迅速扩张血管,恢复血流。但是,依然要稳扎稳打,球囊扩张只能从最小的1.5mm开始,一个过不去,换另一个,逐渐增加直径。在使用了8个球囊后,坚硬的钙化病变才从一条缝隙慢慢被松解开。

　　接下来就是处理另一根前降支了。这根血管钙化比较轻,只用一个球囊就扩张开了。白静主任反复推送球囊,确认没有阻力后,决定使用“2.5-16支架”。按以往经验,到了放置支架环节,胜利已经并不遥远。可是这一次,胜利却姗姗来迟。球囊通过很顺畅的血管,放置金属支架时却像换了一根血管似的,支架犹如走在石头缝里,前行相当困难。如果再加力前进,很有可能发生坎顿,造成支架进不去也出不来的情况。此时手术团队果断决定更改手术策略,双支架术变单支架术,“换成3.0-16mm支架!”该患者旋支直径超过了前降支,因此也可以把回旋支做功能性主支处理。这是一次大胆的术中术式改变,根据的是丰富的临床经验。支架释放过程也是非常谨慎的加压,2……4……6……支架球囊两端慢慢膨胀,支架中段却始终塌陷,这个支架塌陷的部位就是病变最重的部分,如果钙化病变遇到突然加大的压力,很容易血管破裂,而加压过大有可能造成球囊两端直径过大导致血管夹层,而中段依然狭窄的情况。这个时候,要求医生心定手稳,加压不疾不徐。终于,当缓慢加压到16个大气压时,支架中段也膨胀起来。结果非常满意,支架膨胀良好,前降支开口也没有受到影响。造影显示,前降支和回旋支全部TIMI 3级血流,手术成功!